De specialist ouderengeneeskunde als verbinder

Hoe voorkomen we dat kwetsbare ouderen, ongeacht hun woonsituatie, op een gegeven moment tussen wal en schip vallen? De zorg voor deze groep staat onder druk en dit vraagt om een andere aanpak van complexe ouderenzorg. Een aantal initiatieven in diverse regio’s boekt positieve resultaten door beter samen te werken in regionale netwerken. Hoewel de initiatieven verschillend van aard zijn, blijkt de verbindende rol van de specialist ouderengeneeskunde (SO) cruciaal te zijn in de succesvolle aanpak. 

Download deze video
Uitgeschreven tekst

Deze video is ontwikkeld door Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Om kwetsbare ouderen goed te helpen, is samenwerking nodig in de ouderengeneeskunde. De specialist ouderengeneeskunde speelt hierbij een verbindende rol.

In de video zijn er drie Specialisten Ouderengeneeskundig (SO) aan het woord.

Specialist Joyce Schaekens is al eerst aan het woord.

JOYCE:
In het verleden heb ik eigenlijk als specialist ouderengeneeskunde voornamelijk in verpleeghuizen gewerkt en wat ik daar met name zag is dat daar de mensen binnenkwamen op het moment dat het echt niet meer thuis ging.

Waarom beginnen we niet op het moment dat het nog best wel redelijk goed met iemand gaat. We moeten toch diegene veel eerder kunnen zien waarvoor dat deze crisissituaties gewoon niet nodig zijn?

In beeld zien we de vraag; Hoe gaan we om met kwetsbare ouderen?

Specialist Olav Schuth aan het woord.

OLAV:
We hebben niet één ouderen in Nederland. We hebben niet één regio.De problemen die we hier in Amsterdam zien, zijn anders dan in Noordoost-Groningen.

Er zijn verschillende initiatieven in het land rondom complexe ouderenzorg en daarom hebben we ook een samenwerking aangegaan met de vijf landelijke initiatieven. Wat daarin gebeurt is dat we meerdere keren per jaar samenkomen bij meerdere initiatiefnemers daarvan en proberen we van gedachten te wisselen en elkaar te inspireren omdat we tegen vergelijkbare
uitdagingen aanlopen.

Specialist Christophe van Dijke aan het woord.

CHRISTOPHE:
Het is dus al vrij uniek om als organisatie samen te werken om zo'n behandeling op poten te zetten. Want normaal gesproken zou je kunnen aanhaken bij een bestaande behandeldienst van een grote organisatie. Maar die hebben ook vanwege de schaarste een specialist ouderengeneeskunde, niet de mankracht om dat te bedienen.

White Label probeert dat op te lossen door te zorgen dat de teams goed gecoacht worden, goed opgeleid zijn en kennis. Maar ook dus dat wij gewoon die ouderen geneeskundige zorg bieden.

OLAV:
Een ernstige situatie waar ik bij betrokken ben geweest is een mevrouw die had een hele ernstige hersenbloeding gehad en de huisarts schakelde mij in omdat het niet ging. Mevrouw die viel heel vaak en de mantelzorger raakte overbelast en die mevrouw
die wilde eigenlijk of verbeteren of niet meer verder. En uiteindelijk heb ik met de huisarts contact gehad om een fysiotherapeut en een ergotherapeut in te schakelen. Na drie maanden zagen we dat ze intensief is begeleid en zo erg is hersteld dat de mantelzorger ontlast is en dat ze thuis
veilig weer kunnen wonen.

CHRISTOPHE:
Wat ook heel leuk is, is dat je dan eerst eens een cliënt leert kennen. Eerst begin je eens met een consultatie. Denk eens hieraan. Maar het hoeft nog niet eens alleen maar iets van de arts te zijn. Maar met de psycholoog, samen met familie en
met het team kom je er dan achter wat wel werkt of ook wat niet werkt.

JOYCE:
Het zou zo mooi zijn in mijn visie dat we een grote pool krijgen van SO's en verpleegkundig specialisten in de ouderenzorg waaruit dat we kunnen vissen. Zodat we samen kunnen gaan werken om die zorg voor die ouderen behapbaar te houden. Nou, dat zou voor mij wel echt een droom zijn.

OLAV:
Een van de dingen is dat we zien dat we met verschillende financieringsstromen te maken hebben. Dus we kunnen initiatieven bedenken wat heel goed werkt voor de WLZ of de
zorgverzekeraar, maar niet voor de wijk en het sociaal domein. En dat is een voorbeeld waarin het fijn zouzijn dat je meer samenwerkt.

CHRISTOPHE:
Er zijn nog veel vraagstukken waar we verbeterslagen in kunnen maken. Door die samenwerking te doen, Bijvoorbeeld de avond, nacht en weekenden, bereikbaarheid, zorg. Nu zijn alle organisaties dat zelf aan het regelen, maar dat kun je dus ook gezamenlijk doen.

JOYCE:
Ik denk in de wereld waarin dat we nu leven, moeten we wel heel reëel zijn. Er komen veel meer ouderen en er zijn veel
minder SO's en verpleegkundig specialisten die die ouderen kunnen gaan bedienen. Allereerst denk ik dat het helpend is dat je niet gaat handelen vanuit een crisissituatie, maar gewoon die bewoner al in beeld hebt.

Dus op het moment dat je daar wat mee moet, dat je heel snel kunt schakelen. En kunnen we met zijn allen denk ik gewoon veel meer mensen bedienen en de verpleeghuizen beschikbaar houden voor degenen die gewoon echt niet meer thuis kunnen blijven.

OLAV:
En uiteindelijk willen we samen dat mensen de juiste zorg op de juiste plek krijgen. Thuis en ook in het verpleeghuis.

Outro:
De specialist ouderenzorg als verbinder.
Wil je meer weten over deze of andere projecten?
Stuur een bericht naar: info@dejuistezorgopdejuisteplek.nl

Versterken netwerken rond ouderen

Het versterken van het netwerk rond ouderen is nodig om ervoor te zorgen dat ouderenzorg voor iedereen toegankelijk, organiseerbaar en daardoor betaalbaar blijft. Een stevig netwerk kan worden gerealiseerd door de SO op een andere manier en meer in verbinding met andere domeinen en zorgverleners te laten opereren. Als verbinder en bruggenbouwer. Vooral ook aan de voorkant en daardoor minder in de behandelfase.

In onderstaande vijf projecten is op verschillende manieren ervaring opgedaan met een andere innovatieve werkwijze. Daarin komt onder meer terug dat samenwerking in regionale netwerken er voor zorgt dat bewoners eerder in beeld zijn, de SO in verschillende rollen bijdraagt door het delen van kennis en ouderen onafhankelijk van waar zijn wonen de juiste zorg krijgen. 

Vijf innovatieve projecten rond complexe ouderenzorg

Integrale Medische Zorg voor Ouderen (IMOZ)

In de IMOZ-aanpak staan nieuwe manieren van samenwerken tussen zorgverleners uit verschillende domeinen centraal. Elk ontwikkelproces in IMOZ heeft een ‘regisseur’ die ervoor zorgt dat de verschillende zorgverleners op een bepaalde plek in de regio elkaar beter leren kennen en die de betekenisvolle dialoog begeleidt. Hierdoor ontstaan nieuwe werkwijzen met positieve gevolgen voor zowel kwaliteit als capaciteit. Op termijn kunnen hetzelfde aantal huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verzorgenden en helpenden voor een toenemend aantal kwetsbare ouderen zorgen.

Integrale samenwerking in de ouderenzorg: IMOZ | RHOGO

Netwerk Ouderengeneeskunde Amsterdam (NOA) eerste lijn

NOA eerste lijn is een samenwerking tussen 7 zorgorganisaties en ketenpartners voor eerstelijns ouderenzorg op verwijzing van de huisarts die hoofdbehandelaar blijft. De specialist ouderengeneeskunde zorgt voor een breed beeld van de een patiënt waarbij verschillende domeinen in kaart worden gebracht. De SO’s zorg voor individueel maatwerk, waarbij de levensdoelen van de patiënt en diens kwaliteit van leven richtinggevend zijn. De specialisten ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialisten van het NOA zijn een cruciale schakel als regievoerder binnen de netwerkzorg rond kwetsbare ouderen.

https://www.noaeerstelijn.nl

Multidisciplinaire Eerstelijnsouderenzorg met een Specialist Ouderengeneeskunde (MESO)

MESO-zorg met projecten in Tiel, Zoetermeer, Velp en Rotterdam, is multidisciplinaire eerstelijns ouderenzorg op verwijzing van de huisarts en met inzet van een SO en geriatrie-gespecialiseerde verpleegkundige. Hierdoor kunnen ouderen met complexe problemen op een veilige en prettige manier langer thuis blijven wonen. Bij deze integrale aanpak voert het MESO-team tijdelijk de regie en coördinatie naast de huisarts die hoofdbehandelaar blijft. Investeren in het lokale netwerk, in termen van korte lijnen, samenwerking en kennisdeling, is een onmisbaar onderdeel in deze samenwerking.

www.mesozorg.nl

White Label-model

Het White Label-concept betekent in feite dat een SO beschikbaar is voor álle 7 zorgorganisaties waarmee wordt samengewerkt in Zuid-Limburg. De huidige zorg- en behandelcapaciteit wordt optimaal benut door continue investering in het delen van kennis door de SO, de verpleegkundig specialist en GZ-psycholoog. Door intensieve samenwerking ondersteunen zij zorg-wijkteams en huisartsen bij complexe casussen. Een belangrijk element in de samenwerking tussen zorgmedewerkers en de specialist is de triage: het systematisch beantwoorden van een aantal vragen. Wanneer bel je de SO of schakelen je de huisarts in? Wat kunnen we zelf oplossen, wat kunnen we preventief doen en vroeg signaleren, zodat het in het weekend niet tot een crisis hoeft te komen? En hoe draag je de zorg over? De SO stemt de medische zorg af op de visie en uitgangspunten van elke zorgorganisatie en draagt als specialist door consultatie, medebehandelaar en/of (tijdelijk) regiebehandelaar.

De WijkKliniek

De WijkKliniek in Amsterdam is een afdeling voor ziekenhuiszorg in het verpleeghuis en een innovatief zorgconcept: zelfstandig wonende ouderen met geriatrische problematiek krijgen integrale, herstelgerichte ziekenhuiszorg in een VVT-setting, passend bij hun zorgbehoeften. Het gaat om ouderen die normaliter in het ziekenhuis worden opgenomen wegens een acuut medisch probleem. Naast laagdrempelig acute medisch specialistische zorg werkt men ook aan revalidatie en herstel. Het doel is om zo goed begeleid mogelijk terug naar huis te keren en het leven weer op te pakken. De SO heeft in dit project overwegend een rol als regiebehandelaar.

Wat werkt in nieuwe benadering ouderenzorg?

Hoewel de projecten verschillen in extra- en intramurale zorg en zich afspelen in diverse regio’s in het land, is een aantal werkzame elementen in de aanpak van ouderenzorg en de rol van SO waar te nemen:

JZOJP doen we samen
Stel je vraag aan de initiatiefnemer

Wil je meer weten over dit praktijkvoorbeeld? We brengen je graag in contact met de initiatiefnemer. Mail je contactverzoek via de knop hieronder en we sturen je binnen 3 werkdagen de contactgegevens door.

Mail je verzoek
Deel deze pagina