Transmurale Zorgbrug: soepele overgang van ziekenhuis naar huis

Op kwetsbare ouderen heeft het ontslag uit het ziekenhuis een flinke impact. Na een opname treedt vaak functieverlies op, met alle gevolgen van dien. De kwetsbare oudere wordt afhankelijker van zorg in de thuisomgeving en heropnames liggen op de loer. Verpleegkundigen in het Martini Ziekenhuis hadden daarom grote behoefte aan maatwerk voor deze groep patiënten. De Transmurale Zorgbrug voorziet in die behoefte. 

Bij de Transmurale Zorgbrug worden wijkverpleegkundigen ingezet om de overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie soepel te laten verlopen. Toegepast gerontoloog Marleen Keizer van het Martini Ziekenhuis legt uit hoe dit in de praktijk werkt.

Transmurale Zorgbrug in Groningen

‘‘In het AMC is de Transmurale Zorgbrug ontwikkeld. In een pilot van het UMCG, Martini Ziekenhuis en thuiszorgorganisaties TSN en umcGroningenThuis is vervolgens gekeken hoe we deze zorgbrug in Groningen kunnen toepassen,’’ vertelt Marleen. ‘‘Het moet passen in de regio waar je het implementeert, daarom hebben wij een aantal elementen aangepast. Wij kozen ervoor om de hoogcomplexe patiënten in aanmerking te laten komen voor de zorgbrug en voor de milde patiënten reguliere thuiszorg in te schakelen. Wij denken dat dit het meest efficiënt is. Voor ons en voor de thuiszorg, want zij hebben ook niet oneindig veel personeel.’’

De zorgbrug gaat voornamelijk om het begeleiden bij herstel. ‘‘Vaak is het medicatie die niet begrepen wordt. Daar thuis samen met de patiënt naar kijken lost al heel veel op. Soms is het ook het monitoren van herstel: wat gaat lastig en welke ondersteuning is nodig om te zorgen dat het wel lukt?’’

Goede overdracht naar thuissituatie

Bij ziekenhuisopname controleert de afdelingsverpleegkundige de kwetsbaarheid van de patiënt. Is die verhoogd?
Dan schakelt de verpleegkundige het geriatrieteam in. De geriatrieverpleegkundige brengt in kaart wat er met de patiënt is gebeurd voorafgaand en tijdens de opname. Vervolgens bespreekt zij de ondersteuningsbehoefte met de patiënt en maakt hiervan een verslag. Dit verslag wordt tijdens een warme overdracht met de patiënt en wijkverpleegkundige besproken. Ook de huisarts wordt via een brief op de hoogte gesteld. Zo is iedereen rond de patiënt op de hoogte van de situatie en gemaakte vervolgafspraken.

Als de patiënt naar huis mag, vindt er tijdens het ontslaggesprek een warme overdracht plaats.
De  geriatrieverpleegkundige en de wijkverpleegkundige sluiten bij het ontslaggesprek aan. ‘‘De patiënt leert de wijkverpleegkundige alvast kennen en er wordt afgesproken wanneer de wijkverpleegkundige thuis langs komt,’’ aldus Marleen. ‘‘Het is ook waardevol dat de wijkverpleegkundige meeluistert naar wat de arts vertelt. Voor de patiënt is het vaak veel informatie om te onthouden. De wijkverpleegkundige kan dat veel makkelijker en kan het thuis nog eens herhalen. Dat geeft rust.’’

Als het werk van de wijkverpleegkundige erop zit, sluit die de Transmurale Zorgbrug af. ‘‘De wijkverpleegkundige doet dan een overdracht naar de huisarts. Zo zijn er nooit losse eindjes.’’

Wat is nodig voor succes?

‘‘Het implementeren vond ik soms wel pittig,” evalueert Marleen. “Wat me opviel is dat afdelingsverpleegkundigen vaak aangeven dat er geen goed maatwerk is. Maar als het er eenmaal is vinden ze het heel lastig om er gebruik van te maken. Dat was wel even flink stoeien.’’ Ze benadrukt dat dit geen desinteresse is, maar wordt veroorzaakt door de hoge werkdruk. ‘‘Alles wat nieuw is kost tijd. ‘Snel even thuiszorg inzetten’ lijkt sneller.’’ Voor een goed resultaat zijn vijf ingrediënten cruciaal:

  1. Commitment: ‘‘Je hebt bestuurders nodig die achter je staan.’’
  2. Overeenstemming: ‘‘Overeenstemming met de buitenwacht, de thuiszorgorganisaties. Samen moet je ontdekken wat werkt.’’
  3. Bevlogenheid: ‘‘Het succes staat of valt met een bevlogen team dat hier de tijd voor krijgt. Begin er niet aan als je een eenling bent, je hebt echt een bevlogen geriatrieteam nodig.’’
  4. Urgentie: “We hebben afdelingsverpleegkundigen getriggerd met hun eigen probleem: jullie geven aan dat maatwerk nodig is. Maar je moet ook laten zien dat het hén geen extra tijd kost. Zij hoeven niet de extra gesprekken te voeren of verslagen te schrijven, want dat doet het geriatrieteam.’’
  5. Een klein begin: ‘‘Begin met 1 of 2 afdelingen waar je veel kwetsbare ouderen denkt te vinden. En start met 1 thuiszorgorganisatie. Wij wisten wel dat andere thuiszorgorganisaties geïnteresseerd waren, maar ga het eerst maar eens proberen met 1 organisatie. Als het allemaal goed geregeld is, volgt de rest.’’

Meer informatie

Contact

Marleen Keizer, m.l.keizer@mzh.nl, 050 5246586