Soepele overgang van ziekenhuis naar huis met de Transmurale Zorgbrug

De Transmurale Zorgbrug ondersteunt kwetsbare ouderen in de overgang van ziekenhuis naar huis. Als oudere pati├źnten na ontslag uit het ziekenhuis gerichte nazorg krijgen door een wijkverpleegkundige, daalt de vroegtijdige sterfte met een kwart, zo blijkt uit onderzoek.

De Transmurale Zorgbrug is een handleiding die beschrijft hoe verpleegkundigen of artsen, in het ziekenhuis of in de eerste lijn, gezamenlijk de Zorgbrug kunnen bouwen. De zorg bestaat uit twee delen: het ziekenhuisdeel en het deel dat in de thuissituatie wordt uitgevoerd.

In het ziekenhuis

In het ziekenhuis vindt een screening plaats aan de hand van vier eenvoudige vragen, waaruit blijkt of het gaat om een hoogrisico- of laagrisico-pati├źnt. Pati├źnten met een verhoogd risico op functieverlies krijgen een diagnostiek onderzoek naar (geriatrische) problemen. Vervolgens wordt een op maat gemaakt zorgbehandelplan gemaakt met en voor de pati├źnt. Dit plan beschrijft de problemen, doelen en interventies die worden ingezet tijdens ├ęn na ziekenhuisverblijf. De pati├źnt wordt nog tijdens ziekenhuisopname aangemeld bij een wijkverpleegkundige die de pati├źnt begeleidt in de transitie van ziekenhuis naar huis.

Wijkverpleegkundige staat achter de rolstoel van een oudere meneer thuis
© VWS / Pure budget

Thuis

Na ziekenhuisontslag biedt de wijkverpleegkundige een op maat gemaakt begeleidingstraject op basis van de behoeften van de pati├źnt en het zorgbehandelplan.┬áHet streven is om pati├źnten 24 weken na ontslag uit het ziekenhuis zoveel mogelijk zelfstandig te laten functioneren. Daarvoor vinden in totaal vijf huisbezoeken plaats, naast de eventuele zorgmomenten. Het eerste huisbezoek vindt binnen 48 uur na ontslag plaats, waarbij de medicatie wordt gecontroleerd, de ingezette zorg besproken en waarin ge├»nventariseerd wordt welke aanvullende hulpmiddelen nodig zijn om de zelfstandigheid te bevorderen.

Verder ligt de nadruk tijdens de huisbezoeken op aspecten als zorgbehoeften, behoeften op het gebied van activiteit in het dagelijks leven, op woongebied of voor wat betreft het sociale netwerk, problemen waar men tegenaan loopt en de rol van de mantelzorger.

Resultaten

Wijkverpleegkundigen zijn erg positief over de Transmurale Zorgbrug. Ze vinden het prettig om de kwetsbare ouderen eerder en beter in beeld te hebben. Ouderen vinden het prettig dat de wijkverpleegkundige hen begeleidt na een ziekenhuisopname en hen wegwijs maakt tussen de verschillende instanties. Bovendien is de Transmurale Zorgbrug kosteneffectief. Het blijkt dat bij een persoonlijke overdracht de sterfte 30 dagen na opname met 36 procent daalt. Zes maanden na ziekenhuisopname bedraagt deze vermindering 26 procent.

Per regio aan te passen

De Transmurale Zorgbrug is in het AMC ontwikkeld en wordt nu ook in Groningen toegepast. De zorgbrug is per regio aan te passen. In Groningen is ervoor gekozen om de zorgbrug in te zetten voor de hoogcomplexe pati├źnten en voor de milde pati├źnten reguliere thuiszorg in te schakelen.

Tips voor de implementatie

Contactgegevens

Meer weten? Neem contact op met de initiatiefnemer. 

Zie ook

Deel deze pagina