Ouderen wonen steeds langer thuis en meestal krijgen zij te maken met verschillende gezondheidsproblemen. Het is daarom belangrijk om hun zorg en behandeling op een overzichtelijke manier en goed op elkaar af te stemmen. Rivas en de huisartsen in de regio doen dit met het project ‘Anderhalfde-lijnszorg: kwetsbare cliënten in de wijkverpleging’ om ouderen zo lang mogelijk en veilig thuis te laten wonen.

'Met elkaar bespreken'

‘Het doel was ooit om de zorg voor ouderen door verschillende zorgleners in Hardinxveld beter op elkaar af te stemmen’, vertelt huisarts Janine Canoy. ‘Met daarbij een intensievere samenwerking van huisartsen met de specialist ouderengeneeskunde. Daarvoor hebben we een nauwere samenwerking opgezet met alle organisaties voor wijkverpleging in de gemeente waaronder Rivas.’
‘Iedere de zes weken gaan wij om tafel’, vult Aline den Hartog, wijkverpleegkundige bij Rivas, haar aan. Hier schuiven verschillende experts aan: de huisarts en praktijkondersteuner, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, verpleegkundige van het Geriatrisch Onderzoek en Adviescentrum van Rivas, casemanagers dementie, sociaal team, apotheker en de wijkverpleegkundige. ‘Wanneer nodig schakelen we andere disciplines in, bijvoorbeeld een fysio- of ergotherapeut. Met elkaar bespreken we cliënten bij wie wij signaleren dat extra aandacht of zorg nodig zijn.’

Belang van de cliënt

‘Dat zijn bijvoorbeeld cliënten die op de wachtlijst van een verpleeghuis staan of te kampen hebben met verschillende gezondheidsproblemen’, verduidelijkt Amnon Weinberg, specialist ouderengeneeskunde bij Rivas. ‘We spreken in zo’n geval vaak over kwetsbare ouderen, omdat meestal sprake is van meerdere aandoeningen en daarmee mogelijke problemen op lichamelijk, psychisch of sociaal gebied. Het is belangrijk om alle zorg voor en met de cliënt goed af te stemmen. Zo bekijken we welke behandelingen er zijn en welke medicatie wordt genomen en of de verschillende medicijnen goed samengaan. Daarbij houden we ook rekening met de wensen van de cliënt, nu en op langere termijn, en hoe de mantelzorger daarbij betrokken kan zijn. De samenwerking tussen de verschillende disciplines en de cliënt kan in veel gevallen een ziekenhuisopname of afspraak met de specialist voorkomen. Veel behandelingen kunnen thuis plaatsvinden en dat is wat veel mensen het liefst willen.’

Specialisaties

Iedereen neemt zijn eigen expertises mee naar dit overleg. ‘Ik merk dat huisartsen het prettig vinden om gebruik te maken van mijn kennis op het gebied van ouderenzorg’, zegt Amnon. ‘In kaart brengen welke problematiek er speelt en op zoek gaan naar welke behandeling en zorg nodig zijn.’ Dat herkent Janine: ‘Doordat we de zorg door de verschillende zorgverleners nog meer op elkaar afstemmen, kan mijn patiënt nu nog meer rekenen op goede kwaliteit van zorg. Dat is mogelijk doordat we elkaar in ieder geval eens in de zes weken zien tijdens ons overleg. We nemen samen beslissingen, spreken we af wie wat doet en sluiten dat kort met de patiënt en de mantelzorger. Hierdoor ben ik als huisarts nog meer op de hoogte van en betrokken bij alle facetten van zorg rondom mijn patiënten.’

Afstemming

Zo denkt Aline er ook over: ‘Als wijkverpleegkundige kom je regelmatig bij cliënten thuis. Door die vertrouwde omgeving is het vaak gemakkelijk om in gesprek te gaan met een cliënt over mogelijke problemen. Daarnaast observeer ik ook signalen waar problemen, risico’s en kwetsbaarheid liggen voor de cliënt.’ Deze informatie neemt Aline dan mee naar het gesprek met alle zorgverleners. ‘Elkaars kennis en kunde worden optimaal benut en ingezet voor elke cliënt. Dat is mooi om te zien.’ Wanneer nodig vinden de zorgverleners elkaar ook buiten dit overleg: ‘Wanneer nodig hebben we dagelijks afstemming met bijvoorbeeld de huisarts, specialist ouderengeneeskunde, cliënt en mantelzorgers.’

Samenwerking

‘Ik zie dat de ouderenzorg steeds complexer wordt’, zegt Janine. ‘Oudere patiënten blijven langer thuis, maar hun zorgvraag wordt groter. Ook daar sluit deze aanpak goed op aan. We benutten elkaars kennis en kunde. De korte lijnen zijn hierbij erg belangrijk. We kennen elkaar en daardoor schakel je sneller en gemakkelijker elkaars hulp in.’
Deze samenwerking is totstandgekomen door een gezamenlijke behoefte. ‘We ontdekten allemaal dat we elkaar nodig hadden om zo de zorg voor onze cliënten nog beter te regelen’, concludeert Amnon. ‘We zijn ooit begonnen met de huisartsen mee te nemen in onze plannen om hen onze meerwaarde te laten zien.’ Huisarts Janine: ‘We hebben met elkaar een unieke samenwerking opgezet.’ De komst van het gezondheidscentrum in Hardinxveld-Giessendam biedt nog meer kansen om de zorg rondom ouderen nog verder te verbeteren. Aline: ‘We hadden al een samenwerking met diverse huisartsen, maar nu we dichter bij elkaar zitten, werken we nog intensiever samen.'